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广州开医院诊断证明病历单,客户满意是我们的服务宗旨

2024-12-12 10:31:01 176次浏览

价 格:面议

诊断依据包括:疾病的主诉、症状的临床表现、查体的诊断依据、实验室及器械检查的诊断依据。

鉴别诊断包括:与该疾病有类似临床表现的疾病并写出鉴别诊断的要点。

医院病历证明是很重要的医疗文书,记载病人的姓名,年龄,性别,现病史,既往史,过敏史,临床诊断,原则,病程记录,**医师查房记录,会诊记录,检查化验记录,病人医嘱及用药记录,是患者的重要文件,是需要长期保存的,在住院期间,医生开写医嘱写病历,护士执行医嘱,记录护理信息,这是过程的重要记录及凭证,所以不仅对医生重要,而且对患者也很重要。 这个病历证明是患者报销的重要依据,也是医保部门审核患者费用是否合理,是否拒付的重要依据,还是医生护士活动的记录,这是非常重要的。

入院记录的要求及内容:

(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。

(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查()同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

被浏览过 463620 次    版权所有:广州嘉盛健康管理有限公司(ID:35222510) 李春琳

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