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广州增城区代开医院病假条病历,期待与您开展广泛的合作

2024-04-10 02:00:02 91次浏览

价 格:面议

住院病历书写内容及要求

条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(特殊治 疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

第二条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成;24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

第三条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、

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可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主

要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变 发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的 相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院 内、外接受检查与的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后的寒热、 饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需的其他疾病情况,可在现 病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或过敏史等。

(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、 等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史,有无冶游史。

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2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有 无子女等。女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔 天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病, 有无家族遗传倾向的疾病。

(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌 象、脉象等。

(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压,一般情况皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其 器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等), 直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所 作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所 作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列 出可能性较大的诊断。 (十一)书写入院记录的医师签名。 第四条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多 次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中

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要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写 本次入院的现病史。

第五条 患者入院不足 24 小时出院的,可以书写 24 小时内入出 院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱,医师签名等。

第六条 患者入院不足 24 小时死亡的,可以书写 24 小时内入院 死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原 因、死亡诊断,医师签名等。

第七条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程 所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其近亲属告知的重要事项等。

中医方药记录格式参照中药饮片相关规定执行。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的次病程记录,应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

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1.病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查 进行分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊 断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步 诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据, 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

3.诊疗计划:提出具体的检查、中西医措施及中医调护等。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连 续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录 时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者, 至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次 病程记录。 日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、 鉴别诊断、当前措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分 析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

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主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房 的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方 药的分析及诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不 确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医 师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班 记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于 接班后 24 小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医 师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师 会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包 括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前 书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转 出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

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诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计 划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病 情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者 姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结 束后 6 小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救 时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救 时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种 诊断、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完 成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患 者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是 否向患者说明,操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科 室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的 记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会

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诊申请发出后 48 小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发 出后 10 分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录 内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时 间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执 行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所 作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关 情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手 术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及 应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职 务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在 病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般 情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行 麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及 处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、

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术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、 麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、 方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉 医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经 过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后 24 小时内完成。 特殊情况下由助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页 书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、 住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、 手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进 行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术 医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、 器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应 当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日 期

体检项目有哪些?

1. 手术检查

手术检查意味着医生会观察并触摸皮肤和脊柱是否有病变。

2. 体检

体格检查主要是医生通过压迫、听诊等方式对心、肝、肺、脾、肾、胆进行系统检查。

3、血常规

19 项血常规分析。常规血液检查可检测血液问题并评估骨髓功能,帮助确定临床急慢性感染和病毒性疾病,帮助了解贫血的存在和分类,并帮助诊断出血性疾病。

4.肝功能

主要检查谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素四项,系统检查各类肝炎、肿瘤等肝脏健康状况。

5.心电图

这是检查参加移民体检的人的心脏是否健康,主要是检查参加移民体检的人是否有心律失常的情况。此外,心电图对于心肌缺血等非心血管疾病也有一定的参考价值。

6.排尿常规

尿比重、尿pH、尿白细胞、尿亚硝酸盐、尿蛋白、尿糖、尿酮、尿胆素原、尿胆红素、尿潜血、尿红细胞镜检、尿白细胞镜检、尿管型定性镜检、上皮细胞、无机盐、蛋白质。定期尿液分析对于诊断泌尿系统疾病和监测效果非常重要。尿糖检测作为糖尿病筛查和疾病诊断的指标。并可观察到一些全身性疾病的异常表现。在显微镜下观察尿沉渣,发现细胞、管型、晶体、、寄生虫等病理成分,对泌尿系统疾病进行定位、鉴别诊断和预后判断。

7. 胸部X光检查

也就是说,X光检查的目的主要是检查肺部的健康状况。现在,如果您计划怀孕或已经怀孕,请注意不要进行胸部 X 光检查,因为这可能会对孩子的健康产生不利影响。

8. 一般检查

用测量仪器测量人体的身高、体重、血压,科学判断体重是否正常、血压是否正常。

以上是健康体检条目的解答。如果您能帮助我,我将不胜感激。另外,为了不影响体检结果,请前休息,避免剧烈运动和情绪波动,保证充足的睡眠,洗个热水澡,如果做过手术,请随身携带相关病历和相关资料。移民体检当天上午禁食、禁水。

医院化验检单是指实验室检查,一般包括血常规检查,生化全套检查,如肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖等项目。具体内容如下:

1、血常规检查:包括血红蛋白、血小板、白细胞等,通过血常规检查可以查出是否有贫血,感染,病毒感染等疾病。

2、肝功能检查:主要用于肝脏相关疾病的排查和诊断。常见疾病为急慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等。

3、肾功能检查:主要用于肾脏相关疾病的排查和诊断,常见疾病为急慢性肾炎、急慢性肾衰竭、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、IgA肾病等。

4、空腹血糖检查:可用于筛查、诊断及监测糖尿病等多种糖代谢异常相关疾病,如糖尿病、低血糖症等。

5、血脂检查:是对血液中所含脂质进行定量测量的一种方法,是常规体检的必备项目,主要用于早期发现与诊断血脂异常,评估心血管疾病风险。

6、肿瘤标记物检查:可以用于筛查肝癌肺癌结肠癌乳腺癌等癌症的检查,特别是甲胎蛋白是原发性肝癌肿瘤敏感标志物。

血常规检查无需空腹,但需注意生化全套检查需要空腹进行,建议空腹时间为8-12小时。

学生因疾病不能参加军训的有:

1.已明确诊断患有先天性心脏病者,如风心病,心肌炎,脑血管畸形等疾病不能参加军训。

2.(青少年型)冠心病患者、有急性胰腺炎病史的人不能参加军训。

3.学生患传染病正在传染期者不能参加军训。

4.患有、过敏性等呼吸道疾病者不能参加军训。

5.身体有骨折或有受损者不能参加军训。

6.其他异常情况如电解质紊乱(低钾等)、女性月经期间身体不适者不能参加军训。

医院对医生开具病假单规定还是比较严格的,医生必须亲自诊断后,方可签署病假证明。并且,医生签署的病假单,要有医生签字盖章,方可生效。医生不得开虚假的病假单、如果一经发现,将严肃处理。有困难可以找我们!

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